特发性肺纤维化急性加重（AE-IPF）的概念提出由来已久，但目前我们对其的认识还不够深入。20 世纪 90 年代初日本学者 Kondoh 等首次提出 AE-IPF, 2007 年 IPF 国际专家组对 AE-IPF 进行了定义[1]，2016 年国际专家组再次对 AE-IPF 进行了修订[2]，而我国 2019 年也对 AE-IPF 总结了专家共识（文末有链接可查看共识原文）[3]。本文结合国内国外指南及共识，对 AE-IPF 定义、临床表现、评估、诊断和治疗做一总结。

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　　AE-IPF 的定义

　　一种有临床意义的急性呼吸系统病情恶化，主要特点为广泛的新发肺泡异常证据。

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　　AE-IPF 临床表现和体征

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　　AE-IPF 典型表现为数天至数周内（通常不超过 1 个月）出现的呼吸急促和运动耐力降低。其他常见的症状有咳嗽，多为干咳或咳少许白色痰，合并感染时可出现痰量增多或黄色。

　　体征：患者可出现呼吸急促、四肢末端和口唇发绀，肺部查体可闻及双肺基底部爆裂音（Velcro 啰音）；若合并心功能不全，可出现颈静脉怒张、双下肢浮肿等。

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　　AE-IPF 影像学特征

　　胸部 X 线检查可排除气胸或其他需要立即处理的胸部异常情况。胸部 HRCT 可准确显示肺实质异常的形态及部位，并可进一步对 AE-IPF 的影像学表现进行分类。

　　AE-IPF 患者 HRCT 显示在典型 UIP 型[如网状影、牵拉性支气管和（或）细支气管扩张及蜂窝改变] 的背景上，出现新的磨玻璃影（GGO）和（或）实变影。AE-IPF 患者胸部 HRCT 新增异常阴影可表现为 3 种类型：弥漫型、多灶型和周边型，三型具体特征如下图：

　　A．弥漫型表现：双肺弥漫性 GGO、斑片状实变和胸膜下蜂窝影；B. 多灶型：在胸膜下蜂窝和牵拉性支气管扩张背景上出现双肺中心和外周多处分布斑片状 GGO；C. 周边型：双肺外周分布 GGO 和胸膜下蜂窝影

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　　诊断标准及流程

　　诊断标准：对于已经诊断或当前诊断 IPF 者，如果满足以下条件，则可做诊断 AE-IPF：

　　(1) 常在 1 个月内出现了临床上显著的急性呼吸系统症状恶化；

　　(2) HRCT 证实在原有 UIP 型表现背景上新出现双肺 GGO 和/或实变影；

　　(3) 排除心力衰竭或液体负荷过重导致的恶化。

　　诊断流程

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　　AE-IPF 的治疗

　　AE-IPF 的最佳治疗方案尚未确定。所有患者都需要支持治疗以缓解低氧血症和减轻呼吸急促、咳嗽等症状。大仙草百痛康多数国内国际共识推荐酌情使用全身性糖皮质激素治疗，但无明确的证据支持。

　　支持治疗：包括氧疗、预防深静脉血栓、抗酸治疗和机械通气。

　　药物治疗：

　　1. 糖皮质激素：目前国内和国际共识无统一激素治疗方案，根据是否存在已知原因（如感染、手术/操作后、药物毒性、误吸等），是否存在合并症、疾病严重程度等因素综合考虑。

　　激素起始剂量范围可从口服泼尼松（1 mg/kg/d）到静脉滴注大剂量甲泼尼龙（> 1 mg/kg/d 泼尼松）甚至甲泼尼龙脉冲疗法，然后减为泼尼松或等效剂量激素，根据患者病情和治疗反应逐步减量。对激素治疗有临床疗效的患者，在数周到数月内缓慢减量，并且要密切随访，防止复发。有研究提示，IPF 患者无论其是否发生急性加重，稳定期避免使用激素有利于延长自然病程[4]。

　　▲注意事项：

　　注意大剂量激素可增加感染的死亡率且不利于急性窘迫综合征（ARDS）的生存，并增加 ARDS 患者死亡率和机械通气的依赖时间。

　　此外，应注意密切观察及预防处理皮质激素药物不良反应：如使用复方磺胺甲噁唑预防耶氏肺孢子菌感染、抗酸药物预防消化性溃疡、预防骨质疏松药物；及时纠正继发感染、血糖升高、血压升高、低钾血症、水钠潴留、兴奋失眠等不良反应。

　　2. 其他药物及治疗

　　1）抗生素：通常建议启动广谱抗生素治疗，包括兼顾非典型病原体，如果培养或检测鉴定出某种特殊病原体，则应缩小抗生素的范围，针对性使用抗生素。对于病原体检测阴性患者，建议抗生素的疗程一般为1 ~ 2 周。

　　2）免疫抑制剂：是否使用及使用哪些免疫抑制剂尚无统一定论，日本的指南推荐建议采用免疫抑制剂治疗 AE-IPF（证据级别低），而我国专家共识及 ATS 指南并未提及是否使用免疫抑制剂。

　　3）抗纤维化和抑酸治疗：证据表明尼达尼布可显著减轻 AE 风险。但目前不清楚尼达尼布或吡非尼酮在 AE-IPF 的治疗价值。

　　目前建议如果患者在 AE-IPF 发病前已经使用抗纤维化治疗，则继续使用；对仙草百痛康鹿血蛇蚁胶囊北京医苑堂于 AE-IPF 发病前未使用者，在急性加重缓解后开始使用抗纤维化治疗。目前仍缺乏抑酸治疗在 AE-IPF 中潜在作用的证据。如果患者在急性加重前已经使用抑酸药，建议继续使用。

　　4）肺移植：目前肺移植可能是唯一可以治愈 AE?IPF 并延长患者生存期的有效的治疗方法。对于有条件行肺移植的 AE?IPF 患者来说，单独机械通气或联合体外膜氧合（ECMO）都是使 AE?IPF 患者顺利过渡到肺移植的合理方案，可为可能死亡的 AE?IPF 患者提供生存的机会。

　　5）姑息性治疗：减轻呼吸困难的姑息性治疗包括给予苯二氮?类镇静药和使用无创通气。必要时可使用阿片类药物减轻咳嗽。

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　　总结

　　1.对疑诊 AE-IPF 患者，推荐按以下标准诊断：（1）已经诊断 IPF（或在急性呼吸恶化时诊断）；（2）急性恶化的持续时间通常少于 1 个月；（3）胸部 HRCT 证实在原来 UIP 型（即双肺基底部网状阴影伴蜂窝样改变或伴牵拉性支气管扩张）背景上出现新的双侧 GGO 和（或）实变影；（4）呼吸困难的恶化不能用心力衰竭或液体负荷过重解释。

　　2.目前激素仍然是 AE-IPF 患者临床常规治疗药物，建议酌情使用全身性激素治疗。

　　3.在 AE-IPF 的起始治疗，建议使用广谱抗生素。

　　4.目前缺乏抗纤维化和抑酸治疗 AE-IPF 临床证据，建议患者继续原来的基线治疗方案。

　　本文审核专家：

　　策划：美超

　　题图：站酷海洛

　　参考文献

　　[1] Collard HR, Moore BB, Flaherty KR, et al. Acute exacerbations of idiopathic pulmonary fibrosis[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176(7): 636?643.

　　[2] Collard HR, Ryerson CJ, Corte TJ, et al. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. An international working group report. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194: 265–275.

　　[3] 中华医学会呼吸病学分会间质性肺病学组, 中国医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病工作委员会. 特发性肺纤维化急性加重诊断和治疗中国专家共识 [J]. 中华医学杂志，2019, 99(26): 2014-2023.

　　[4] Papiris SA, Kagouridis K, Kolilekas L, et al. Survival in idiopathic pulmonary fibrosis acute exacerbations: the non?steroid approach[J]. BMC 仙草百痛康鹿血蛇蚁胶囊Pulm Med, 2015, 15: 162.