肩关节和肩胛部应用解剖与手法操作
【应用解剖】
1.肌肉与骨性标志
(1)锁骨皆露在皮下，呈“S”形，外端向后与肩峰相接。肩峰尖端顺其外缘向后内5cm处，即与肩胛冈相连。肱骨头在肩峰下，由前、外两面向外突出。其上覆盖三角肌，呈圆形轮廓。
(2)肩胛骨喙突在三角肌前缘之深面，对锁骨外中1/3交点之下2cm处，用指端顺三角肌与胸大肌间的肌间沟，向后下方按压即可触及。其内下缘有仙草百痛康胸小肌肌止附着。外侧缘有肱二头肌短腱与喙肱肌肌止点附着，其功能使肘关节屈曲并协助前臂旋后动作。
(3)肱骨大结节突出于肩峰之外侧方，为肩部最外侧之处。其内上缘有肌腱袖(冈上肌腱、冈下肌腱与小圆肌腱联合腱附着)，司肩关节外展和旋转功能。肱骨小结节位于喙突尖外下侧2.5 cm处，指端置于其上并同时做肱骨内外旋转时，可觉其在指下滑动，有肩胛下肌肌止附着，其下为大圆肌肌止附着，两者司协助肩关节内收、内旋活动。
(4)肩胛骨后面，可摸到内上角，为肩胛提肌肌止处，该肌司肩胛骨向内下转动，并上揭肩胛，协同颈椎向同侧旋转;两侧肌肉同时收缩，则可限制颈部的前屈活动。肩胛骨下角及脊柱缘可摸到大、小菱形肌肌止，腋窝缘可触及大，小圆肌肌起。菱形肌功能使肩胛骨内收并使其内下转动(肩胛盂转向下方)。
2.肩关节 肩关节的狭义概念乃指肩肱关节，其实际活动功能应包括六个部分。
(1)肩肱关节由肩胛骨的关节孟及肱骨头关节面所组成。关节间接触面很浅小，不稳固，但活动灵活，属于球窝关节。
(2)胸锁关节:由锁骨内端连接一侧胸骨柄及同侧第1肋软骨所组成胸锁二骨之间有一软骨盘，借此可减少活动中胸骨之震荡。肩关节向各方活动时，都需要胸锁关节的协同。当肩抬高、上臂外展时，锁骨呈上举(30°~40°)、后倾(约35°)及旋转活动(约50°)，故该关节因损害而固定不活动时，肩部活动整体上会受到一定限制。
(3)肩锁关节:由肩峰内端与锁骨外端组成，关节内软骨盘往往在老年时完全分化成丝状。该关节可使肩胛骨向上下、内外及前后活动。上臂外展时，并有旋转活动，但活动幅度不大。当此关节受累僵硬时，肩部活动障碍并不明显。
(4)肩胛骨与胸间结构:由肩胛骨之胸面与陶魔后睡间组成，由于大圆肌，大菱形肌，斜方肌及前锯肌等存在，对整个肩关节活动起着很大作用。当肩肱关节僵硬时，它可起到类似关节作用，维持一定幅度的肩部代偿活动，如肩部上提、下压、肩胛骨在胸壁转动等，借此可代偿上臂外展动作。
(5)喙锁韧带:即为联系肩胛骨喙突与锁骨之间的韧带结构。它不仅能稳定肩锁关节，而且在上臂外展时，维持锁骨旋转的惯轴运动。锁骨上臂外展时，锁骨惯轴运动障碍能影响肩关节功能。锁骨内端有胸锁乳突肌附着，外端后曲部有喙锁韧带附着，当上臂外展时，肩胛骨在胸上呈外旋活动，肩胛下角外移，此时喙突仙草百痛康正品旗舰店相应地向下移动。牵拉喙锁韧带使锁骨沿其长轴向后方旋转;同时胸锁乳突肌向上收缩，与喙锁韧带牵拉方向相反，此现象与机器中之惯轴运动相仿，这一运动帮助了肩外展幅度，使肩关节完成整个外展上举动作。
(6)肩峰肱骨间关节:由肩峰下与肱骨头间组成，其间有肩峰下滑囊。
肩关节各向活动功能均与上述关节密切关联，其中任何一个关节损害时，即可不同程度影响整个关节活动。肩痛和活动僵直的临床征象，可来自肩关节本身疾患，还可因颈椎病、肌筋膜痛或肿瘤所引起。
【手法操作】
(一)坐姿定点顿拉法(适用于肌腱袖、肱二头肌长头与短头)
1.操作方法
(1)患者取端坐位，患肢(以右侧为例)肩部外展(肌腱袖、肱二头肌长头或短头分别外展60°、45°、30°)。助手站立于患者前方，两手并行，掌心向下，虎口相对，以拇指指腹压住肱骨大结节(肌健袖)或肱骨结节间沟(肱二头肌长腱)或肱骨喙突(肱二头肌短腱)作为顿拉手法(双关节伸展运动)的支点。医者用双手紧握患肢腕部与手部，使患肢掌心向后，呈肩外展屈肘屈腕姿势。(图21A)
(2)患肩外展姿势下做伸肘伸腕运动。在患者肘腕接近伸直时，医者两手顺势迅速助力(图21B)，此刻可闻到肌腱的弹响声，手法告毕。
(3)医者用掌揉法松解患者肩部与肩胛部肌肉，再用点穴法松解其C5-7，，横突处前、中斜角肌肌起，有明显的镇痛作用。
2.手法要领
(1)助手双手定点要准确，医者两手顺势助力掌握时机，做到快中有稳，顿拉有度。(2)施术部位不用，患者肩外展角度亦异，有利于肌腱的松解效果。
(3)患者从屈肘屈腕到伸肘伸腕自主运动，是肩肘关节联合伸展运动。施术之前须训练几次。以求配合。
3.注意事项
(1)此法用于肩周肌腱损害的慢性痉挛性疼痛期，每次治疗一个部位，一旦肌腱松解后，不必重复治疗。
(2)可疗效果更佳。(3)治疗后1周内不必制动，逐步进行肩关节功能锻炼。
(二)侧卧位定点牵伸法(适用于肩胛提肌、菱形肌)
1.操作方法
(1)患者健侧卧位，躯干略向前屈曲。助手双手掌心向前，五指伸开，拇指相对呈“八”字形以指腹向前上方按住患者肩胛骨仙草百痛康鹿血蛇蚁胶囊北京医苑堂内上角(肩胛提肌肌止)或者肩胛冈脊柱缘(小菱形肌肌止)肌附着处。医者站立于患者头侧前方，用双手分别握住患肢手腕与手指，向其头部颞侧方向准备牵伸姿势(图22A)。
(2)令患者患侧上肢徐徐向前上方举臂，待即将伸直时，医者借势迅速发力将患肢拔直，助手双手拇指用力按压(图22B)，此刻顿觉肩胛松动之感，手法告毕
(3)掌揉冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌及大菱形肌，使肩胛骨保持松解，平卧片刻。
2.手法要领
(1)助手双手指定点要准确，医者两手借势助力要掌握时机，恰到好处，切忌用力过猛。
(2)1着头部耳前颞侧方向，切忌沿着耳后方向拔直，以免伤害肌腱袖。
3.注意事项
(1)此法用于肌筋膜损害的慢性痉挛性疼痛期。手法松解不必重复治疗。
(2)肩胛提肌与小菱形仙草百痛康官方旗舰店官网肌是稳定颈脊柱的肌肉，常与颈椎综合征发病有关，可作为其辅助治疗。
(三)仰卧位冻结肩三维松解法(适用于肩关节周围粘连症或冻结肩)
1. 操作方法
(1)高位臂丛麻醉:
1)药液配制:2%利多卡因注射液10mL加0.9%氯化钠注射液5mL混合后(即 1.3%利多卡因注射液15 mL)，抽入20mL注射器(7号针头)备用
2)与穿刺点:患者仰卧位，患侧肩胛部用薄枕垫起，头部旋向健侧，充分暴露前、中斜角肌。于患侧胸锁乳突肌后缘前、中斜角肌肌间沟Cs-6处定为穿刺点。
3)操作:碘伏消毒，铺好洞巾。医者一手中指指腹沿肌间沟定住穿刺点，另一手拿注射器行皮下注射浸润0.5ml后，针尖直达C肌间沟骨膜处，患者如感到有向患侧上肢闪电样麻木感，直至拇示指，即为穿刺到位。随后注射麻药10~12mL，患者此时会感到患臂及上肢无力，拇、示、中指麻木。5min后待麻醉充分，即可施行解冻手法。
(2)解除肩前部粘连(以右侧为例):医者站立于患侧，用右手拇指伸进胸大肌肌腹外上部并向头侧扳住;左手掌心朝向患侧胸壁并按靠其肩胛骨腋窝缘，两手拇指相对压住肱骨头顶部。助手以双手分别握拿患肢腕部及手掌，掌心朝向健侧，迅速顿拉拔直肩臂，此刻可闻肩前部“咯吱”声响，手法告成。然后将患肢伸直放回躯干旁侧。(图23A、B、C)
(3)解除肩上部粘连(以右侧为例):医者面朝患者，令其患肢屈肘，以左手拇指在上、其余四指在下，手掌按住患肩上部以固定肩胛骨;右手握住其上臂近端内侧，并以医者前臂托起患肢上臂远端及肘部(图23D)。然后医者左手制动，右手将患肢渐渐做外展运动，待近外展90°时，两手反向用力(图23E)，此刻可闻到肩上部“咯吱”声响，手法告成。然后将患肢伸直放回躯干旁侧。
(4)解除启后部粘连(以右侧为例):医者以左手掌心向患侧，虎口对向头侧，拇指朝后从三角肌
肌腹前缘伸进腋窝并扣住肱骨头内下方，其余四指按于肩上部;右手拿住患肢肘上部，并向前提起患肢上臂用力将其推向健侧肩部，左手拇指同时向后外方扳住肱骨头，使肩关节内收内旋(图23F、C、 H)，此刻可闻到肩后部“咯吱”声响，手法告成。然后将患肢伸直放回躯干旁侧，镇定片刻。
以上三步手法操作后，再用一手按住肩部制动肩胛骨，另一手拿住患肢肘上部，做肩关节多维环转运动，直至肩部运动时闻不到异常声响为止，以示肩关节周围软组织粘连完全解除。
2.手法要领
(1)此手法为三步联合手法，彼此连接，有机整合。三步手法的每一步均表示一个平面方向(两个自由度)，先后为矢状面、额状面与冠状面，如此做到三维平面的立体松解。每一步手法均有支点和力点，支点要固定住，力点要施力适度，恰到好处。
(2)医者与助手要配默，同步操作，把握好肩关节运动方向，以免发生关节损伤。如第一步手法患肢提举顿拉拔直须循头部颞侧方向，切忌超过耳后，否则可招致肩关节脱位或肱骨大结节撕脱骨折;第二步手法的支点要选在肱骨头内下方，切勿选定于肱骨干，以免发生肱骨外科颈骨折。
(3)三步手法完成后，必须要做肩关节多维环转运动，以彻底解除肩周粘连。
3.注意事项
(1)高位臂丛神经麻醉必须完善，要做到定位准确，注射到位，药液浓度与剂量足够。(2)有严重心肺疾患者，应慎重处理。
(3)手法治疗前宜拍摄X射线片，除外肩关节积液、结核、肿瘤等病变。
(4)手法后镇痛可采用神经阻滞(肩胛上神经、腋神经)、关节囊药物注射，理疗(热磁疗法，经皮神经电刺激)或口服止痛药物等方法。
(5)手法后，肩关节康复功能锻炼要从手法当日开始进行，一般经过2~3周的练习即能巩固手法效果。常用的练习姿势有:拱手上举、外展上举、手指爬墙、双手叉腰、平举扩胸等。
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