糖尿病中，最常见的并发症是什么？
糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症[1]！分型中以远端对称性多发性神经病变（DSPN）及自主神经病变最为常见。
约 50% 的糖尿病患者最终会发生 DSPN！
DSPN 在糖尿病前期即可发生！
糖尿病神经病变一旦发生，很难逆转！
2021 年 6 月，中华医学会糖尿病学分会（CDS）神经并发症学组发布了首版《糖尿病神经病变诊治专家共识（2021 年版）》（以下简称《共识》）。《共识》更新了糖尿病神经病变分型，细化了筛查与诊断的路径，治疗方面纳入了国内应用比较广泛的针对糖尿病神经病变发病机制的常用药物[1]，帮助临床医生更好的管理临床上仙草百痛康庞大的 DSPN 人群。
要点速览：
1. 最新共识 vs 指南：糖尿病神经病变的分型有何变化？
2. 筛查与诊断：DSPN 和自主神经病变要掌握哪些要点？
3. 病因与治疗：针对不同病因导的 DSPN ，如何才能多管齐下？
4. 表格梳理：糖尿病神经病变治疗药物种类及用法概览（建议收藏）
最新共识 vs 指南：糖尿病神经病变的分型有何变化？
有关糖尿病神经病变分型，与新发布的《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》（以下简称 《2020 CDS 指南》）及国外指南保持了一致，总结见表 1：
表 1 国内外糖尿病神经病变的分型
筛查与诊断：DSPN 和自主神经病变要掌握哪些要点？
由于缺乏有效针对神经损伤的治疗方法，因此早期筛查、早期干预非常重要。在《共识》中，糖尿病神经病变的筛查与诊断仙草百痛康鹿血蛇蚁胶囊北京医苑堂主要是针对DSPN和自主神经病变[1]。
在诊断方面，《共识》强调 DSPN 是一种排除性诊断，即需除外其他原因所致的神经病变，同时诊断主要依据症状和体征，只有在临床表现不典型、诊断不明或疑有其他病因时，建议进行神经电生理检查评估。DSPN 诊断流程及诊断分层见图 1。
图 1 DSPN 诊断流程[1]
DSPN 的筛查评估包括详细的病史采集及 5 项筛查（联合应用踝反射、振动觉、压力觉、针刺痛觉及温度觉）。
2 型糖尿病（T2DM）患者在确诊时、1 型糖尿病（T1DM）患者在确诊后 5 年均应接受关于 DSPN 的筛查，此后至少每年接受一次筛查[1]。
糖尿病自主神经病变包括心脏自主神经病变（CAN）、胃肠道自主神经病变、泌尿生殖道自主神经病变等。
仙草百痛康鹿血蛇蚁胶囊 《共识》建议对有微血管病变和神经并发症的糖尿病患者进行 CAN 的症状和体征的评估，包括卧立位血压、动态血压等，诊断依据临床症状和（或）体格检查及心率变异性检查[1]。
对有糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变和（或）糖尿病肾病的患者应进行胃轻瘫的评估，可采用上消化道内镜和胃排空闪烁扫描等手段筛查和诊断[1]。
病因与治疗：针对不同病因导致的 DSPN ，如何才能多管齐下？[1,3]
《共识》在开篇指出，糖尿病神经病变发病与高血糖、脂代谢紊乱以及胰岛素信号通路异常所导致的一系列病理生理变化相关，其中包括多元醇途径、糖酵解途径、己糖胺途径、晚期糖基化终末产物途径、氧化低密度脂蛋白受体 1 信号通路等，单独或共同作用导致细胞 Na+ K+ ATP 酶表达下调、内质网应激、线粒体功能障碍、DNA 损伤等（图 ２）。
图 ２ 糖尿病神经病变的发病机制
最终神经元、神经胶质细胞、血管内皮细胞等发生不可逆性损伤，促使糖尿病神经病变的发生。其中多元醇通路是糖尿病神经病变的重要发病机制之一。
糖尿病可引起多元醇通路过度激活，高血糖时葡萄糖经多元醇通路中的醛糖还原酶催化生成山梨醇，山梨醇再经山梨醇脱氢酶催化生成果糖——不能被利用的山梨醇和果糖在神经细胞内形成高渗透压，导致细胞肿胀、变性甚至坏死，引起糖尿病神经病变。
与《2020 CDS 指南》一致，《共识》强调糖尿病神经病变的治疗应多管齐下，在控制血糖、血脂、血压等多种危险因素及合理运动的基础上，针对病因和发病机制进行治疗。
表格梳理：糖尿病神经病变治疗药物种类及用法概览
《共识》详细介绍了各类药物的治疗机制、用法用量和不良反应，包括营养神经药物、抗氧化应激药物、抑制醛糖还原酶活性药物等。现将糖尿病神经病变的治疗药物总结如表 2：
表 2 糖尿病神经病变治疗药物种类及用法概览[1]
与《中国 2 型糖尿病防仙草百痛康从哪儿买 治指南（2020 年版）》相比，《共识》中新增了一些新的治疗药物，其中关于醛糖还原酶抑制剂依帕司他也加入了新的证据和治疗推荐。《共识》指出：
01
依帕司他是醛糖还原酶抑制剂，能抑制多元醇通路异常、改善代谢紊乱，有效改善糖尿病神经病变的主观症状和神经传导速度。
02
依帕司他单药长期治疗可以有效改善糖尿病神经病变的症状，并延缓疾病的进展。
03
依帕司他联合 α‐硫辛酸或甲钴胺治疗糖尿病神经病变，优于单药治疗。
04
依帕司他还可以有效改善糖尿病 CAN、糖尿病胃轻瘫（胃肠道自主神经病变）、糖尿病 ED（勃起功能障碍）和瞳孔光反射减退。
因此，无论是单药还是联合治疗，依帕司他不仅能获得良好的疗效，而且安全性良好；在共识中被推荐应用于糖尿病自主神经病变，建议在临床上进一步扩大应用。
总结
糖尿病神经病变的发病机制涉及多元醇途径、糖酵解途径、己糖胺途径、晚期糖基化终末产物途径等多条通路，建议针对发病机制选择不同的治疗药物，同时应注意药物的不良反应，帮助临床上更好的管理好糖尿病神经病变患者。
内容策划：余慧娟
内容审核：黄宇翔
参考文献：
[1]. 中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组. 糖尿病神经病变诊治专家共识(2021年版). 中华内分泌代谢杂志, 2021, 37(6): 499-515.
[2]. 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017版）. 中华糖尿病杂志. 2018, 10(1): 4-67.
[3. 中华医学会糖尿病学分会.中国 2 型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):315-408.
[4]. Pop-Busui R, Boulton 北京医苑堂仙草百痛康AJ, Feldman EL, et al. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2017, 40(1):136-154.
